THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN -VENENHEILKUNDE

Moderne aktuelle Varizentherapie-Möglichkeiten - Venenheilkunde

Bei der Krampfadernerkrankung (Varizen, Varikose) handelt es sich um eine degenerative Erkrankung der Venenwand im oberflächlichen Venensystem der Beine, bei der sich unter dem Einfluss verschiedener Faktoren
(z. B. Schwangerschaften, stehender Beruf, erbliche Komponente) im Laufe des Lebens Krampfadern in unterschiedlicher Ausprägung und Schweregrad entwickeln können. Im schlimmsten Fall kann ein offenes Bein (Ulcus cruris) entstehen.

Die Chirurgie und Therapie der Varikose = Krampfadern ist eine Erfolgsgeschichte. Seit 120 Jahren werden Krampfadern mit immer feineren Techniken operiert. Im Volksmund werden Krampfadern auch Krummadern genannt, welche den betroffenen Patienten das Leben durch müde, schwere Beine beschwerlich machen.

Die Entwicklung von Krampfadern hinsichtlich ihrer Komplikationen ist im Einzelfall nicht vorhersehbar. Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pumpleistung eine venöse Hypertonie (erhöhter Druck im Venensystem) auftritt und damit die Wahrscheinlichkeit von Folgeschäden ansteigt, ist es sinnvoll, möglichst frühzeitig zu behandeln.

Mittlerweile stehen zahlreiche Therapiemöglichkeiten für Patienten mit Krampfadern zur Verfügung. Besonders wichtig ist vor der Auswahl eines Therapieverfahrens, die genaue Untersuchung des Patienten. Nicht jedes zur Verfügung stehende Therapieverfahren ist auch für jeden Patienten geeignet. Häufig werden mehrere Therapieverfahren miteinander kombiniert um ein optimales Ergebnis zu erreichen. (z.B. Kombination von Radiofrequenz oder Laser mit Nachveröden von Seitenästen, oder Entfernung von Seitenästen über Mini-Inzisionen, oder Operation mit Nachverödung von Seitenästen).

Lassen Sie sich beraten und die Für und Wider der einzelnen im Anschluss nun vorgestellten Therapiemöglichkeiten erklären.

1. Konservative Therapie

Grundsätzlich ist in jedem Stadium der Erkrankung eine konservative Therapie ohne Ausschaltung (Entfernung, Verschluss) der Varizen möglich. Keine der unten genannten konservativen Maßnahmen kann Varizen beseitigen oder deren Entstehung verhindern. Sie zielen vielmehr auf das mildern von Beschwerden in Folge der Varikose ab.

Die konservative Therapie umfasst:

• phlebologische Kompressionsverbände,

• medizinische Kompressionsstrümpfe,

• sonstige physikalische Entstauungsmaßnahmen, wie Lymphdrainagen oder apparative intermittierende Kompression

• Medikamente (als unterstützende Therapie).

Neben Hochlagerung der Beine und ausreichender körperlicher Bewegung stellen Kompressionsverbände und medizinische Kompressionsstrümpfe die Basistherapie von Krampfadern dar und sind geeignet, die veränderte venöse Hämodynamik am erkrankten Bein zu verbessern.

2. Sklerotherapie

Das Prinzip der Verödungsbehandlung besteht darin, durch Injektion einer gewebeschädigenden Flüssigkeit in eine Varize/Krampfader, einen lokalen Gefäßwandschaden an der innersten Schicht des Gefäßes zu erzeugen, der zu einem Verschluss und Fibrosierung (Ausbildung eines bindegewebigen Stranges) der Varize/Krampfader führt. Dieser bindegewebige Strang wird in der Folge vom eigenen Körper langsam resorbiert.

Die Sklerosierung kann mit flüssigen Verödungsmitteln (Flüssigsklerosierung bei Besenreisern und retikulären Varizen), oder mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln (Schaumsklerosierung) bei größeren Seitenästen und Stammvenen durchgeführt werden.

Grundsätzlich können alle Formen der Varikose sklerosiert/verödet werden.

Für die Behandlung von kleinkalibrigen Varizen (retikuläre Varizen, Besenreiser) gilt die Sklerosierungsbehandlung als Methode der ersten Wahl.

Auch bei sachgerechter Durchführung der Verödungsbehandlung können unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden. Komplikationsmöglichkeiten nehmen mit der zu behandelnden verödeten Varizengröße zu. Grundsätzlich ist die Verödungstherapie aber als sicher und nebenwirkungsarm zu bezeichnen.

Die Erfolgsraten der Sklerosierungsbehandlung variieren je nach Technik und Art des Sklerosierungsmittels (Flüssigkeit oder Schaum) und dem Venenkaliber.

Mit der Sklerosierung von kleinen Varizen (Besenreiser und retikuläre Varizen) kann eine bis zu 90 %ige Besserung des Lokalbefundes erzielt werden. Voraussetzung ist die Ausschaltung größerer Varizen, die die Besenreiser speisen/unterhalten.

3. Endovenöse thermische Verfahren

Das Prinzip der Verödungsbehandlung besteht darin, durch Injektion einer gewebeschädigenden Flüssigkeit in eine Varize/Krampfader, einen lokalen Gefäßwandschaden an der innersten Schicht des Gefäßes zu erzeugen, der zu einem Verschluss und Fibrosierung (Ausbildung eines bindegewebigen Stranges) der Varize/Krampfader führt. Dieser bindegewebige Strang wird in der Folge vom eigenen Körper langsam resorbiert.

Die Sklerosierung kann mit flüssigen Verödungsmitteln (Flüssigsklerosierung bei Besenreisern und retikulären Varizen), oder mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln (Schaumsklerosierung) bei größeren Seitenästen und Stammvenen durchgeführt werden.

Grundsätzlich können alle Formen der Varikose sklerosiert/verödet werden.

Für die Behandlung von kleinkalibrigen Varizen (retikuläre Varizen, Besenreiser) gilt die Sklerosierungsbehandlung als Methode der ersten Wahl.

Auch bei sachgerechter Durchführung der Verödungsbehandlung können unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden. Komplikationsmöglichkeiten nehmen mit der zu behandelnden verödeten Varizengröße zu. Grundsätzlich ist die Verödungstherapie aber als sicher und nebenwirkungsarm zu bezeichnen.

Die Erfolgsraten der Sklerosierungsbehandlung variieren je nach Technik und Art des Sklerosierungsmittels (Flüssigkeit oder Schaum) und dem Venenkaliber.

Mit der Sklerosierung von kleinen Varizen (Besenreiser und retikuläre Varizen) kann eine bis zu 90 %ige Besserung des Lokalbefundes erzielt werden. Voraussetzung ist die Ausschaltung größerer Varizen, die die Besenreiser speisen/unterhalten.

a) Radiofrequenz-Obliteration (RFO)

Die RFO ist seit 1998 zur Behandlung der Varikose in Deutschland technisch zugelassen.

Bei diesem Verfahren wird unter Ultraschallkontrolle durch Punktion oder Freilegung der Vene eine Radiofrequenzsonde über eine Schleuse in der zu behandelnde Vene (in die lange Stammvene = Vena saphena magna VSM oder kurze Stammvene = Vena saphena parva VSP) platziert.

Mittels Radiofrequenzkatheter wird die Venenwand kontrolliert auf bis zu 120° C erhitzt. Das Verfahren wird üblicherweise unter dem Schutz eines perivenösen (die Venen umgebenden) Flüssigkeitsmantels (Tumeszenz) durchgeführt. Die thermische Schädigung der Venenwand führt zu einem Verschluss der Vene und in der Folge zur Umwandlung in einen fibrotischen Strang, welcher relativ lange tastbar bleibt.

Angaben über das Auftreten von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen variieren zwischen den publizierten Serien und Vergleichsstudien oft erheblich, was auf die unterschiedliche Definition von Komplikationen und auf die unterschiedliche Sensitivität der Untersuchungsverfahren zurückzuführen ist.

Die RFO ist indiziert bei der Stammvarikose der VSM und VSP. Anwendungen bei der Seitenast- und Perforansvarikose sind beschrieben.

Auch bei sachgerechter Durchführung der Radiofrequenzbehandlung können unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden.

Bei optimaler Patientenauswahl (präoperative Duplexsonographie des Stammvenenverlaufes) ist eine Sondierung und effektiver Verschluss der zu behandelnden Stammvene bei mehr als 95 % der Patienten möglich.

Die Angaben zur Rekanalisationsrate (= die behandelte Vene ist wieder offen) in den retrospektiven Studien und der prospektiv geführten klinischen multizentrischen Kohortenstudie bewegen sich hier zwischen 0 und 16,2 % für 6–60 Monate postoperativ, im Durchschnitt 10,9 % bei einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 17,5 Monaten.

b) Endovenöse Lasertherapie (ELT)

Die ELT ist seit 1999 zur Behandlung der Varikose in Deutschland technisch zugelassen.

Bei der endovenösen Lasertherapie wird unter Ultraschallkontrolle durch Punktion oder Freilegung der Vene eine Glasfaser über eine Schleuse in der zu behandelnden Vene (in die lange - =Vena saphena magna VSM oder kurze Stammvene Vena saphena parva VSP) platziert.

Bei diesem Verfahren wird durch Laserenergie eine notwendige thermische Schädigung der Venenwand erreicht. Dabei wurden experimentell an der Sondenspitze im Durchschnitt bis zu 700°C gemessen. Dadurch kommt es zu einer variabel ausgeprägten Schrumpfung der behandelten Varize und zur Ausbildung eines thrombotischen Verschlusses.

Für die ELT stehen Lasergeneratoren mit unterschiedlichen Wellenlängen zur Verfügung.

Das Verfahren wird üblicherweise unter dem Schutz eines perivenösen (die Venen umgebenden) Flüssigkeitsmantels (Tumeszenz) durchgeführt.

Angaben über das Auftreten von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen variieren zwischen den publizierten Serien und Vergleichsstudien oft erheblich, was auf die unterschiedliche Definition von Komplikationen und auf die unterschiedliche Sensitivität der Untersuchungsverfahren zurückzuführen ist.

Die ELT ist indiziert bei der Stammvarikose der VSM und VSP. Anwendungen bei der Seitenast- und Perforansvarikose und bei venösen Malformationen sind beschrieben.

Auch bei sachgerechter Durchführung der Lasertherapie können unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden.

4. Operative Therapie

Die operative Behandlung der Varizen gehört schon sehr lange zum Therapiekonzept der Krampfaderbehandlung.

1907 publizierte Babock seine ersten Ergebnisse nach Entfernung der Stammvene durch eine Sonde (Stripping-Operation) ohne Krossektomie, bis Navaro und Moro 1910 die erste Krossektomie im Leistenbereich durchführten. Beide Operationstechniken sind in modifizierter Form bis heute Bestandteil der chirurgischen Therapie.

Das Prinzip der operativen Behandlung der Varikose besteht in der Unterbrechung des Refluxes (Rückflusses des venösen Blutes) am proximalen und distalen Insuffizenzpunkt (obere und untere Rückflusspunkte), der selektiven Entfernung erkrankter Venen-Abschnitte des oberflächlichen Venensystems und damit der möglichst dauerhaften Normalisierung der venösen Hämodynamik. Die operative Entfernung von Venen wird auf die erkrankten Venenanteile beschränkt.

Die VSM und/oder VSP (die lange Stammvene = Vena saphena magna VSM oder kurze Stammvene Vena saphena parva VSP) kann – je nach Lage des proximalen und distalen Insuffizienzpunktes – teilweise oder komplett entfernt werden (sogenanntes Stripping). Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Teilentfernung ausreichend.

Auch bei sachgerechter Durchführung können bei Varizenoperationen unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden.

Auch 100 Jahre nach Entwicklung der klassischen Varizenchirurgie mit Krossektomie und Stripping = entfernen der Stammvenen liegen keine Ergebnisse und Aussagen aus prospektiv multizentrischen Register-Studien vor, welche die Möglichkeiten und Grenzen der Methodik im Langzeitverlauf eindeutig darstellen und belegen.

Dieses Defizit ist sicherlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass neben der Sklerotherapie bis vor wenigen Jahren die klassische Varizenchirurgie die einzige verfügbare Methode zur Sanierung der Varikose darstellte.

Die Ergebnisse nach venenchirurgischen Eingriffen sind gut. Die aufgeführten Techniken sind geeignet, das Fortschreiten der venösen Insuffizienz zu verhindern und Beschwerden zu beseitigen.

Dennoch kommt es zu Rezidiven. Die tatsächliche Rezidivquote nach operativer Sanierung der Stammvarikose ist durch die gegenwärtige Studienlage nicht eindeutig belegt. Die Angaben hierzu variieren zwischen 6 und deutlich mehr %.

Unmittelbar nach varizenausschaltenden Maßnahmen wird meist eine Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen/- verbänden durchgeführt und die vollständige Mobilisierung empfohlen.

Da es sich bei Varizen/Krampfadern um eine chronische Erkrankung handelt, kann durch keine der anerkannten therapeutischen Maßnahmen gewährleistet werden, dass nicht wieder neue Krampfadern entstehen.

Für die konservative Therapie ist erwiesen, dass bei konsequenter Anwendung von Kompressionsmaßnahmen Beschwerden effektiv gelindert und Komplikationen der Krampfadernerkrankung (Ödeme, Venenentzündungen, Hautveränderungen, Ulzerationen) weitgehend vermieden bzw. gebessert werden können.

Die Sklerosierungsbehandlung ist grundsätzlich zur Behandlung von Varizen geeignet. Die Domäne der Verödungsbehandlung ist die Beseitigung von retikulären bzw. Besenreiservarizen.Bei der Behandlung von Stammvenen wird die Schaumsklerosierung angewendet; gute Frühergebnisse werden berichtet, die auch mit den Ergebnissen der operativen und endoluminalen thermischen Verfahren vergleichbar sind.

Gute und dem operativen Verfahren vergleichbare Ergebnisse wurden für die Radiofrequenztherapie und Lasertherapieverfahren berichtet.

Für die operative Entfernung von Varizen sind gute Ergebnisse publiziert; alle operativen Techniken sind geeignet, das Fortschreiten der venösen Insuffizienz zu verhindern und Beschwerden zu beseitigen. Insbesondere die Lebensqualität lässt sich nachhaltig verbessern.

Die dzt möglichen unterschiedlichen therapeutischen Optionen stehen nicht in Konkurrenz zueinander. Vielmehr dürfte sich eher aus einer geeigneten Kombination der vorhandenen Therapieoptionen im Einzelfall der größte Nutzen für den Patienten erzielen lassen.

NARKOSE

Krampfadern Operationen können sowohl in lokaler -, Tumeszenz -, spinaler - und allgemeiner Anästhesie durchgeführt werden. Das zu empfehlende Narkoseverfahren muss individuell unter Berücksichtigung des Einzelfalles in Absprache mit dem Patienten entschieden werden.

AMBULANT ODER STATIONÄR

Varizeneingriffe können sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden. Dabei darf der ambulante Eingriff für den Patienten kein zusätzliches Risiko im Vergleich zur stationären Versorgung darstellen.